肺曲霉病 |
一、概述
肺曲霉病（pulmonary aspergillosis）主要由烟曲霉感染引起，少数为黑曲霉、土曲霉、黄曲霉和沟巢曲霉等。大多数是在原有肺部疾患的基础上或因长期使用抗生素和激素后继发感染引起。
二、病因
1.曲霉致病因子
（1）曲霉细胞壁成分
（2）逃逸机体免疫反应相关的分子和基因
（3）曲霉产生的毒素
（4）适应不同营养环境的能力
（二）机体对曲霉的防御功能
机体对曲霉的防御功能包括固有防御功能和适应性免疫反应。
（三）固有性免疫应答
（四）细胞因子编码基因启动子多态性
（五）凝血功能紊乱
三、病理生理表现
IPA的肺部基本病理改变主要为急性坏死性出血性肺炎，可在肺部炎症部位间大量锐角分支的有隔菌丝。按照病变累及的程度可见以下5种表现：1.急性支气管肺炎型；2.血管侵袭型；3急性气管支气管型；4.粟粒型；5.胸膜炎型。
四、临床表现
（一）侵袭性肺曲霉病
侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis,IPA）是临床上最常见的类型，是一种严重违纪患者生命的疾病，多见于免疫受损的患者。
（二）肺曲霉球
（三）变应性支气管肺曲霉病
五、诊断
（一）IPA诊断
确诊时组织病理学证据、证实存在真菌的组织侵犯，真菌形态为丝状有分隔的透明菌丝，并且培养为曲霉属。或者从原本无菌部位或无菌体液中（不包括支气管灌洗液和窦道冲洗液）培养出曲霉属。
高度怀疑是从痰或支气管灌洗液中培养出曲霉，并且具备1项主要特点（CT检查有“晕轮征”或“新月体征”，或实化区域内初夏空洞）或2项次要临床特点：1.下呼吸道感染症状，如咳嗽、胸痛、呼吸困难或咯血；2.胸膜摩擦音；3.除外其他可能的肺部新出现的浸润灶。
可疑IPA的患者存在下列危险因素：1.长期粒细胞减少；2.移植物抗宿主反应和（或）长期应用糖皮质激素。并且具备下列2条中的1条：1.微生物检查阳性；2.上述1项主要特点（或2项次要临床特点）。
（二）肺曲霉球诊断
曲霉球多继发于肺结核空洞，肺癌空洞、支气管囊肿或支气管扩张患者的囊腔内。临床上可有刺激性咳嗽，常表现为反复咯血，甚至发生威胁生命的大咯血。X线以及CT检查是本病的主要诊断依据。X线变现有多种形式：1.肺炎型；2.支气管肺炎型；3.肺脓肿型；4.炎症肿块型；5.曲霉菌球型；6.胸膜炎型。
（三）ABPA诊断
1982年Patterson提出的诊断ABPA的主要标准：1.发作性哮喘；2.曲霉皮肤试验呈速发阳性反应；3.血清总IgE抗体水平增高；4.血清特异性IgE或IgG抗体增高；5.肺部浸润影；6.外周嗜酸性粒细胞增高；7.中心性支气管扩张；8.血清曲霉沉淀试验阳性。
次要标准：1.痰涂片可见菌丝或痰培养烟曲霉阳性；2.咳嗽、咳痰，可咳出黑褐色黏液痰；3.烟曲霉皮肤试验呈III型变态反应阳性，则可诊断ABPA；满足主要标准的6项，则诊断ABPA的可能性很大。
六、治疗
IPA治疗既往认为首选两性霉素B，尤其是对于威胁生命的严重感染尽可能给有耐药剂量[1-1.5mg/(kg.d)]。但是近年来研究表明，伏立康唑是治疗IPA的金标准。伏立康唑在成人体内呈现非线性消除，目前口服剂量为200-300mg，每12小时1次；注射剂量为3-4mg/kg，每12小时1次，但是在儿童体内呈现线性消除。最常见的不良反应为视觉障碍、发热、皮疹、恶心、呕吐、头痛、周围性水肿等。与治疗有关的导致停药的最常见的不良反应包括肝功能试验值增高、皮疹和视觉障碍。
七、预后情况
肺曲霉病患者治疗后定期随访非常重要，应酶6周随访1次，进行临床症状评估以及胸部影像学检查。
八、评语
肺曲霉临床少见，大多继发于肺部基础疾病，临床表现依咳嗽、咳痰、反复间断咯血为主，缺乏特异性，影像学表现复杂多样，误诊率高，确诊有赖于病理学。IPA、肺曲霉球和ABPA的发病危险因素、临床表现、影像学以及治疗方法均有不同。 |
