脓胸

一、概述 脓胸（Empyema）就是化脓性感染导致的胸膜腔积液。可分为单侧或双侧，局限性或全脓胸。胸内或胸外感染均可侵入正常无菌胸膜腔引起积液。 二、病理与临床 致病细菌侵入胸腔的途径有：1.直接污染，如肺脓肿、胸壁感染、创伤、胸穿或剖胸手术等；2.局部感染灶的持续性扩散，如肺炎、颈深部、纵膈或上腹部脓肿等引起脓胸；3.继发于脓毒血症或败血症的；4.血胸、血气胸患者继发感染引起；5.支气管胸膜瘘、食管癌术后吻合口瘘、食管自发破裂等。 1.急性渗出期 2.亚急性纤维素性脓性期 3.慢性机化期 三、急性脓胸 1.临床表现 急性脓胸的症状、体征与原发病有关，大多数脓胸继发于肺炎，常有高热、心率增快、呼吸急促、胸闷、食欲减退、全身乏力等症状。体征多为患侧胸廓饱满，肋间隙增宽、叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失，部分患者可有胸膜摩擦音。 2.诊断胸膜要依据临床表现，白细胞增多，典型的X线表现，在一些急性病出现相关的胸腔积液时，就要考虑脓胸的可能。胸腔穿刺抽得脓液可明确诊断，抽得脓液首先观察其外观形状，质地稀稠，气味，其次作涂片镜检、细菌培养及药敏感试验，以指导临床用药。 3.治疗 早期急性脓胸的治疗原则：控制原发感染、选择敏感抗生素、引流、支持治疗。 1.胸膜腔穿刺术：目的包括明确诊断，抽除积液促进肺扩张和注入药物杀菌或冲洗治疗。 2.胸膜腔闭式引流术（肋间留置术）：适用于胸液量大者，穿刺困难且不能控制毒血症者，小儿多次胸腔穿刺难以配合着，有支气管胸膜瘘者等。 3.封闭引流抗生素冲洗：脓胸腔置高位及低位两根胸管。 4.纤溶酶治疗 5.短段肋骨切除引流术 6.脓胸早期清创术 7.Clageet术 8.胸腔镜手术 四、慢性脓胸 1.病因 慢性脓胸的病因有：1.急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期；2.急性脓性处理不当，如引流太迟，引流管拔出过早，引流不通畅；3.脓腔内有异物存留；4.合并支气管或食管瘘而未及时处理，或胸膜腔比邻的慢性感染控制不佳；5.有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症的纤维层增厚，肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。 2.病理 机化为慢性脓胸的病理改变，胸膜的纤维素层经机化形成坚硬纤维板，部分可达1-2cm，甚至更厚，长期慢性脓胸的胸膜纤维板可发生钙化，形成坚硬的骨性纤维板，造成病侧肋间隙变窄，胸廓塌陷，脊柱弯向对侧，肺被机化的纤维板包裹，限制了肺的舒张和收缩，膈肌同样被机化的纤维板限制了运动，以上情况均导致呼吸运动受限。 3.临床表现 以往慢性脓胸患者可出现消瘦、贫血、低蛋白血症等症状，但随着生活条件的改善，特别是外伤性血胸发生的脓胸，患的症状不明显。体征有患侧肋间隙变窄，胸廓内陷，叩诊实音，呼吸音低或消失。 X线及CT检查可见肋间隙变窄，胸膜增厚，，可见脓腔的位置、大小、形状、有无分房，肺萎陷的程度。 4.诊断 根据患者的症状、体征、X线和CT检查以及胸腔穿刺抽出脓液可明确诊断。 5.治疗慢性脓胸的治疗原则为：全身支持治疗，控制感染，消灭致病原因和脓腔，促进肺复张。消灭脓腔目前仍以手术治疗为主。 （1）控制感染 （2）封闭引流 （3）开放引流 （4）胸膜纤维板剥脱术 （5）肌瓣填塞脓腔手术 （6）大网膜移植术 （7）胸膜肺切除术