肺脓肿的外科治疗 |
一、概述
肺脓肿是肺组织因化脓性菌感染引起组织炎症坏死，化脓性物质在坏死的空腔内积聚。临床上将1.5个月以内的肺脓肿划归为急性期肺脓肿，病程超过1.5个月而短于3个月为亚急性期肺脓肿，病程在3个月以上的为慢性肺脓肿。
二、病因及发病机制
急性期肺脓肿的病因常来自上呼吸道、口腔细菌或分泌物的感染。致病菌以厌氧菌为主，占85%-94%，而单纯厌氧菌感染者约58%，同时合并需氧及兼性厌氧菌者约42%，需氧菌中又以革兰氏阴性杆菌最多见。
根据感染途径肺脓肿分以下四种类型：
1.吸入性肺脓肿
吸入性肺脓肿是最常见的类型，约占60%，病变体经口腔、上呼吸道吸入致病，误吸是最常见病因。
2.继发性肺脓肿
（1）细菌性肺炎、支气管扩张症、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等，常见细菌为克雷伯杆菌属、星形诺卡菌、结核分枝杆菌等。
（2）邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺，常见细菌为大肠埃希菌、粪链球菌等。
（3）支气管异物气道阻塞，是引起肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。
（三）血源性肺脓肿
（四）阿米巴肺脓肿
三、病理改变
早期细支气管阻塞，肺组织发炎，小血管栓塞，肺组织化脓、坏死，终至形成脓肿。
四、临床表现
（一）急性期肺脓肿
（二）慢性肺脓肿
（三）血源性肺脓肿
五、实验室和其他检查
（一）血象
（二）X线及CT检查
（三）细菌检查
（四）纤支镜检查
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.急性期肺脓肿
在鼻咽、口腔手术，醉酒、昏迷、呕吐后，突然畏寒、高热、咳嗽、咳大量浓臭痰，白细胞总数和中性粒细胞数显著增高者即应考虑，X线检查示炎性阴影中见伴有液平的空洞，即可确定。
2.血源性肺脓肿
有皮肤创口感染，疖、痈等化脓性病灶者，出现持续发热、咳嗽、咳痰，X线见两肺有多发片影及空洞，即可诊断。
（二）鉴别诊断
1.细菌性肺炎
2.空洞型肺结核继发感染
3.支气管肺癌
4.肺囊肿继发感染
七、治疗
（一）内科保守治疗
1.抗感染治疗
2.纤维支气管镜局部冲洗治疗
3，支持治疗
（二）外科治疗
1.脓腔引流
2.手术治疗
手术适应症：（1）：慢性肺脓肿，境内每克积极治疗，症状及X线表现未见明显改善者经内科治疗，症状改善或消失，X线平片表现为一些纤维条状影，但CT检查仍可发现脓腔存在，须严密观察，如严格保守治疗2-5周后，脓腔继续存在、直径大于2cm、壁厚，或间断出现症状，则仍需手术治疗。（2）：慢性脓肿空洞形成不能除外癌性空洞者。（3）有大咯血史，为防止再次咯血窒息。（4）并发脓胸、支气管胸膜瘘或食管瘘反复气胸或脓气胸。
（三）结果
与肺脓肿死亡率相关的因素有：多器官功能衰竭、COPD、肺炎、肿瘤、意识障碍、免疫抑制、全身运动障碍。肺的大脓肿会增加住院时间，也有较高的死亡率。 |
