肺结核的外科治疗 |
结核分支杆菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）是引起人类结核病的主要病原体，它在人体中引起的疾病是多种多样的，但是肺脏是受感染最频繁的器官。结核分枝杆菌的传播是通过肺结核患者排出的痰液这种特有的途径来实现的。
一、病因
肺结核是由结核分枝杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病，人体许多器官，系统均可罹患结核病，其中一肺结核最为常见。肺结核的传播90%是通过呼吸道传染的。
二、临床表现
肺结核早期可以没有症状及特异性体征，即使有症状也比较轻微i，比如乏力、咳嗽等。在疾病的中晚期症状比较明显，常有乏力、疲倦、午后低热、食欲减退、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、盗汗、失眠等症状。
1.乏力
2.发热
3.盗汗
4.咳嗽、咳痰
5.咯血
6.胸痛
7.呼吸困难
8.体重减轻
9.原因不明的月经不调或闭经
10.结核超敏综合征
11.血液系统改变
三、诊断
1.症状及体征
2.胸部X线表现
3.计算机体层摄影
4.磁共振成像
5.细菌学诊断
6.免疫学诊断
7.分子生物学诊断
8.活组织诊断
四、肺结核的手术治疗
肺结核的手术手术治疗是采用手术切除抗结核药物不能治愈的病肺，以达到彻底消灭病灶的目的。肺结核总的外科指征主要内容包括：1.已局限、持久的空洞型肺结核；2.已毁损的肺叶或一侧全肺；3.支气管狭窄、支气管结核；4.大咯血；5.合并恶性肿瘤。
结核病是一种全身性的疾病，手术治疗是综合治疗的重要组成部分，术前正规的抗结核治疗是手术成功和降低术后并发症的基本要求。
（1）肺结核手术适应症
1.开放性空洞，痰菌炎性，经3-6个月药物治疗无效，应建议手术已局限、持久的空洞型肺结核洞壁厚度>3mm，经抗结核药物规则治疗18个月，空洞无明显变化或增大者，特别是耐药病例；空洞病变伴有发感染、反复咯血，治疗无效者；不排除癌性空洞，非典型抗酸杆菌空洞。
2.结核球与干酪灶
3.气管、支气管结核
4.结核性支气管扩张反复排菌及大咯血者
5.肺结核合并支气管淋巴瘘持续排菌者
6.肺结核合并急性大咯血者
7.毁损肺经规则治疗仍排菌，或反复咯血及继发感染者
8.部分选择性的结核性脓胸，经内科治疗无效，应考虑施行手术
9.细菌学培养证实对多种抗结核药耐药者
10.肺结核合并肺癌
11.累及全肺的结核病变，如慢性纤维空洞型肺结核；毁损或合并支气管结核而导致广泛性支气管狭窄或弥漫性支气管扩张，对侧肺健康或仅有少许播散性病灶，但病变稳定在3个月以上，呼吸功能代偿良好者，应行全肺切除术。
12.一侧结核性脓胸或合并支气管胸膜瘘，肺内也存在者较重的结核病灶，对侧肺正常可行患侧胸膜肺全切除术。
13.肺结核合并大咯血，肺部病变广泛但局限于一侧，引起呼吸道梗阻窒息中，应行全肺切除术。
（二）肺结核手术禁忌症
1.结核病活动期，对侧肺或同侧其他肺叶有浸润性病变，痰菌阳性。
2.心功能不全，有严重的心脏病、冠心病、近期有心肌梗死病史者。
3.有严重呼吸系统慢性疾病，哮喘及重度肺气肿，肺功能不全，不能耐受手术者；一般而言，肺活量、时间肺活量（第1秒）、最大通气量等占预计值的80%以上，应能耐受肺叶切除甚至全肺切除；占预计值的60%，可以耐受肺叶切除，全肺切除应慎重考虑，特别是右全肺切除，占预计值40%以下的，一般肺部手术均不能耐受。
4.全身一般情况差，严重营养不良，伴有其他肝、肾功能异常，经内科治疗不能改善者。
5.未成年儿童的肺结核病，药物治疗大多能治愈老年患者，心肺功能较差者，手术应全面衡量，十分慎重，尽量避免做肺切除术
6.有明显出血倾向，或凝血功能障碍者
（三）肺结核的手术方式
包括肺的楔形切除、肺段切除、肺叶切除、全肺切除以及胸廓成形术、带血管蒂大网膜内移植术、带血管蒂肌瓣填充术等。
1.肺结核肺段切除与楔形切除术
2.肺叶切除术
五、肺结核外科治疗的疗效评价
目前肺结核外卡手术的治疗的安全性增加，手术死亡率明显降低。关于肺结核手术疗效优劣的评价，通常以近期疗效（指一年以内）和远期疗效（指一年以上）来衡量。疗效一般应注重从治愈率（病灶完全消失，痰菌阴转）、好转率（原有病灶吸收缩小或稳定，痰菌阴转）、并发症（脓胸、支气管残端瘘、原有病灶恶化、播散、痰菌阳性等）以及死亡率等多项指标的高低综合征判定。
另外，影响手术治疗效果的诸多因素中，主要是
1.病变性质
2.耐药性痰菌阳性者术后并发症明显升高，耐药者更为突出。
3.手术技巧
4.切除范围
5.手术时机过早则病变不稳定，过晚又会增加耐药性。
6.术前准备和术后处理
7.难治性术后支气管胸膜瘘的治疗
总之，结核性损毁肺、巨大或多发空洞、多耐药结核等结核病变使肺组织不可逆病变，导致通气血流比例失调甚至肺功能障碍乃至衰竭。反复感染、咯血、痰菌反复阳性，所有这些都需要借助外科手术切除病肺，并且联合术前、术后规范的抗结核治疗，达到消灭病灶，缩短疗程，减少肺结核的并发症，最终治愈的效果。外科治疗是肺结核综合治疗的一种不可或缺的重要手段。 |
